MLS
Centre de médecine esthétique
23, bis rue de Constantinople
75008 Paris
Tel :01 40 08 05 05
NOM :…………………………………………………………………. PRENOM :……………………………………………………………………….
Tel :…………………………………………………………………….
E.mail :………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Date de naissance :……………………….
Je soussigné Mme/Mr……………………………………………………………………………..
Avoir pris connaissance du consentement éclairé.
Fait à Paris ………………………………………………………………..
Lu et approuvé
Signature :