Fiche client

MLS
Centre de médecine esthétique
23, bis rue de Constantinople
75008 Paris
Tel :01 40 08 05 05

NOM :…………………………………………………………………. PRENOM :……………………………………………………………………….

Tel :…………………………………………………………………….

E.mail :………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Date de naissance :……………………….

Je soussigné Mme/Mr……………………………………………………………………………..

Avoir pris connaissance du consentement éclairé.

Fait à Paris ………………………………………………………………..

Lu et approuvé

Signature :