Consentement éclairé Toxine Botulique
Ce formulaire consentement éclairé toxine botulique a pour objet de donner au patient un certain nombre d’informations utiles préalable à son consentement concernant les injections à visée esthétique.
Ces injections se font hors des indications thérapeutiques prévues par l’autorisation de mise sur le marché dont a fait l’objet ce produit.
En cas de consentement, ces injections seront réalisées par le docteur Assuied spécialisé en médecine esthétique dans le centre MLS.
Le prix comprend une éventuelle visite de contrôle.
S’agissant d’un acte à visée esthétique, aucune prise en charge par l’assurance maladie ne peut avoir lieu, y compris en cas d’arrêt de travail.
Préparation
Pour minimiser le risque d’hématome, il est conseillé d’utiliser de l’arnica 9ch 7j avant (3granules 3x/j) . De plus l’application de crème EMLA en couche épaisse sur la zone concernée 1 heure avant permet de rendre l’injection moins douloureuse.
Déroulement des injections
Le jour des injections, vous n’avez pas besoin d’être à jeun. Pour les femmes, prévoir de venir sans maquillage ou de l’enlever avant l’intervention. Pendant les 24 heures qui suivent, il est recommandé de ne pas faire de sport intensif et d’éviter les manipulations. Il est important de minimiser les risques de bleus ou de saignement des régions traités pendant les 15jours qui précédent ou qui suivent la séance. Pour minimiser le risque de fuite du produit vers les muscles périphériques et donc les effets non désirés.
Effets
Les résultats sont visibles au bout de quelques jours, mais pendant au maximum 15 jours,
les effets sur le visage peuvent être variables voir dissymétriques à certains moments avant de finir par se stabiliser. Lors des premières séances, au bout de 2 à 4 mois les effets peuvent avoir disparus.
Précautions
Si lors des injections, vous prenez des médicaments de type anticoagulants ou aspirine, ou si
vous avez un ennui de santé quelconque vous devez en faire part au docteur Assuied qui jugera de l’opportunité des injections.
Le fait d’être enceinte contre indique l’injection.
Votre consentement aux injections doit faire suite à une information détaillée et suffisamment claire pour arrêter votre choix, notamment en ce qui concerne les bénéfices attendus, les alternatives chirurgicales et les suites prévisibles.
Information sur les risques potentiels: Les éventuelles complications connues sont notamment
la descente de la paupière ou du sourcil, des troubles de la mimique ou de la déglutition.
Les actes esthétiques ont pour objectif de rendre plus heureux.Il arrive cependant, parfois que
l’effet ne soit pas atteint et que ces actes augmentent au contraire des troubles psychologiques
pré existants. Le vécu post injection peut être différent d’un patient à un autre et ce même avec
un résultat esthétique comparable.
Dans le cadre de la toxine botulique, le rajeunissement est obtenu en contre partie d’une diminution, voir disparition de certaines expressions du visage. Cet aspect a été évalué avec vous pour éviter les risques de déconvenues notamment si vous être acteur, présentateur, etc….
Le docteur Assuied vous a communiqué les informations sur les éventuels aléas relatifs à ce type
d’intervention, les effets secondaires possibles, les inconvénients mineurs, et tous les risques
connus inhérents à cet acte médical. Si l’un quelconque de ces points reste incompris, vous devez absolument lui en faire part dès maintenant.
En signant ce document, vous reconnaissez avoir arrêter votre choix en étant pleinement informé.
Dans les suites, en cas de besoin, vous pourrez joindre le docteur Assuied au centre MLS au :
01 40 08 05 05
Je reconnais avoir pris connaissance du consentement éclairé toxine botulique et parfaitement compris les informations communiquées par le docteur Assuied sur les injections de toxine botulique.
Fait à Paris le :
Lu et approuvé
Signature: