CONSENTEMENT ECLAIRE FILS TENSEURS:
J’ai lu la fiche d’informations patient Consentement éclairé fils tenseurs et je donne mon consentement éclairé pour le traitement par fils de polydioxanone (PDO). J’ai été suffisamment informé sur l’objectif du traitement sur la base de la technique de traitement par fil mentionnée ci-dessus. Les détails de la procédure et la probabilité d’obtenir
les résultats souhaités m’ont été expliqué d’une manière claire et compréhensible. En même temps, j’ai
été informé(e) sur le type, la signification et la technique du traitement ainsi que sur tout risque spécifique
à mon cas et effets indésirables éventuels, qui peuvent se produire en rapport avec le traitement par fils
de polydioxanone (PDO).
Je suis conscient qu’aucune promesse ou garantie ne peut être fournie en ce qui concerne le résultat
du traitement.
Dans le cas de complications d’un état imprévisible, j’autorise par la présente mon médecin à mettre
en place toute intervention qui semblerait médicalement nécessaire.
Au cours de la réunion d’information, j’ai répondu aux questions concernant mes antécédents
médicaux au mieux de mes connaissances et je n’ai dissimulé aucune affection médicale actuelle.
J’ai été informé que la durée de l’effet peut différer selon le type de peau, la disposition et la technique.
Je donne par la présente mon consentement à l’anesthésie nécessaire au traitement. Si un anesthésiste
fait partie de l’équipe de traitement, il/elle m’informera à nouveau en détail de tous les risques associés à
l’anesthésie.
J’ai été informé(e) de toutes complications et tous risques éventuels du traitement, de l’anesthésie.
Je ne dois pas mélanger tout traitement prescrit avec des boissons alcoolisées. J’ai compris toutes
les instructions postopératoires et j’ai pris un rendez-vous pour un contrôle de suivi avec mon médecin
traitant.
Je n’ai pas d’autres questions et je considère avoir été suffisamment informé(e) et consens par la
présente à l’exécution de toutes mesures requises dans le cas de tous changements ou extensions du
traitement en question.
Je consens par la présente à ce que le médecin traitant prenne des photos et/ou enregistrement vidéo
du traitement à des fins médicales, scientifiques ou pédagogiques.
Je, soussigné(e): Prénom Nom
Née le :
Médecin Traitant: Nom
Signature du Médecin Signature du Patient