Consentement éclairé avant injection d’acide hyaluronique
Ce formulaire Consentement éclairé avant injection d’acide hyaluronique a pour objet de donner au patient un certain nombre d’informations utiles préalable à son consentement concernant les injections à visée esthétique. Ces injections se font hors des indications thérapeutiques prévues par l’autorisation de mise sur le marché dont a fait l’objet ce produit. En cas de consentement, ces injections seront réalisées par le docteur Assuied spécialisé en médecine esthétique dans le centre MLS. Le prix comprend une éventuelle visite de contrôle. S’agissant d’un acte à visée esthétique, aucune prise en charge par l’assurance maladie ne peut avoir lieu, y compris en cas d’arrêt de travail.
Préparation
Pour minimiser le risque d’hématome, il est conseillé d’utiliser de l’arnica 9ch 7j avant ( 3granules 3x/j) . De plus l’application de crème EMLA en couche épaisse sur la zone concernée 1 heure avant permet de rendre l’injection moins douloureuse.
Déroulement des injections
Pour les femmes, prévoir de venir sans maquillage ou de l’enlever avant l’intervention.
Effets
Les produits injectés sont des gels d’acide hyaluronique bio-résorbables d’origine non animale. Ces produits sont injectés en intra dermiques pour le traitement des dépressions cutanées(rides) pour les augmentations de volume (lèvres, pommettes) ou pour l’amélioration de l’hydratation et de l’élasticité de la peau. Dans le traitement des rides et des volumes la tenue moyenne de ces produits est de 6 à 12mois. Ce délai dépend entre autre du type de peau des zones et des quantités injectées de la technique d’injection et de l’hygiène de vie du patient.
Précautions
Si lors des injections, vous prenez des médicaments de type anticoagulants ou aspirine, ou si vous avez un ennui de santé quelconque vous devez en faire part au docteur Assuied qui jugera de l’opportunité des injections. Le fait d’être enceinte contre indique l’injection. Votre consentement aux injections doit faire suite à une information détaillée et suffisamment claire pour arrêter votre choix, notamment en ce qui concerne les bénéfices attendus, les alternatives chirurgicales et les suites prévisibles.
Information sur les risques potentiels
- des réactions inflammatoires telles que rougeur, gonflement, œdème, érythèmes associés à des démangeaisons ou des douleurs à la pression peuvent survenir après l’injection et persister plus d’une semaine
- Des réactions infectieuses, des hématomes, indurations ou nodules peuvent apparaître au point d’injection.
- De rares cas de coloration ou de dépigmentation de la zone injectée ont été rapportés.
- De rares cas de nécroses dans la région de la glabelle, d’abcès, de granulomes d’hyper sensibilité ont été mentionnés dans la littérature. Les actes esthétiques ont pour objectif de rendre plus heureux. Il arrive cependant, parfois que l’effet ne soit pas atteint et que ces actes augmentent au contraire des troubles psychologiques pré existants. Le vécu post injection peut être différent d’un patient à un autre et ce même avec un résultat esthétique comparable.
Tout effet secondaire devra être rapporté immédiatement au médecin qui pourra apporter un traitement adapté si nécessaire.
Le docteur Assuied vous a communiqué les informations du Consentement éclairé avant injection d’acide hyaluronique sur les éventuels aléas relatifs à ce type d’intervention, les effets secondaires possibles, les inconvénients mineurs, et tous les risques connus inhérents à cet acte médical. Si l’un quelconque de ces points reste incompris, vous devez absolument lui en faire part dès maintenant.
En signant ce document (Consentement éclairé Acide hyaluronique) , vous reconnaissez avoir arrêté votre choix en étant pleinement informé.
Dans les suites, en cas de besoin, vous pourrez joindre le docteur Assuied au centre MLS au : 01 40 08 05 05
Je reconnais avoir pris connaissance et parfaitement compris les informations communiquées par le docteur Assuied sur les injections d’acide hyaluronique.
Fait à Paris le : Lu et approuvé signature